의료급여 노인의 다약제 사용 행태 및 관련 요인 분석: 청구데이터를 사용한 전국단위 코호트 연구
심사평가연구소, 건강보험심사평가원, 서울 강원도 원주시 혁신로 60, 26465
서론
다약제 사용(polypharmacy)은 섬망이나 낙상, 노쇠, 입원 및 사망 등 건강결과에 부정적인 영향을 미치는 것으로 알려져 있다[1, 2]. 또한 환자의 복약 순응도 감소와 약물 부작용 및 약물 간의 상호작용 발생을 증가시키고, 이로 인한 입원 및 의료비용이 증가하는 사회적 문제와도 직결되어 있다[3]. 다약제 사용은 복합만성질환 유병률이 높은 노인 인구에서 다른 인구집단에 비해 더 많이 나타난다. 특히 세부전문의 중심의 우리나라 의료체계에서는 복합만성질환으로 인해 환자는 여러 의료기관을 동시에 방문할 가능성이 높고, 그에 따라 다약제 사용의 가능성이 증가한다[4]. 고령 비율이 높고 열악한 사회경제적 상태와 건강상태로 많은 의료이용을 필요로 하는 의료급여군의 경우[5, 6], 다약제 사용 위험이 더욱 증가한다. 노인의 다약제 사용에 영향을 미치는 요인을 분석한 구효정 등[7]과 김동숙 등[8]은 의료급여 환자가 건강보험 환자보다 다약제 사용 위험이 더 높다고 보고하였다. 건강보험 노인에 비해 복약순응도가 낮은 의료급여 노인의 경우 다약제 처방은 약의 치료 효과 감소로 이어질 수 있기 때문에[9, 10], 의료급여 노인의 다약제 사용 관리는 의료급여 노인의 건강결과에 영향을 미치는 중요한 문제이다. 이처럼 의료급여 노인의 다약제 사용에 대한 관리가 필요함에도 불구하고, 의료급여 노인의 다약제 사용에 대한 연구는 부족하였다. 따라서 본 연구는 의료급여 노인의 다약제 사용 행태와 관련 요인을 건강보험 노인과 비교하고자 하며, 의료급여 다약제 관리를 위해 고려해야할 특성을 파악하고자 한다. 이 연구 결과는 의료급여 노인의 다약제 관리를 위한 정책 마련 시 기초자료로 활용될 것으로 기대된다.
연구방법
1. 연구 자료 및 대상
우리는 건강보험·의료급여 청구데이터를 사용하여 2018년 1월부터 12월 사이 의과 외래에 방문해 경구약을 처방 받은 만 65세 이상 환자를 대상으로 첫 외래 방문일로부터 1년 동안의 노인 코호트를 구축하였다. 환자 별로 2018년 첫 외래 방문일 이전 1년, 이후 1년 동안의 자료를 이용하였고, 분석에 포함된 의료기관은 종합전문병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원(보건의료원), 치과병원, 치과의원이다.
2. 데이터 수집 및 정의
건강보험군와 의료급여군의 일반적 특성을 파악하기 위해 두 그룹의 성별, 연령그룹, ECI(Elixhauser comorbidity index) 점수와 동반상병을 살펴보았다. 동반상병은 한국표준질병사인분류코드 7차 진단명 기준으로 노인에서 흔히 발생하는 13개 질환(고혈압, 고지혈증, 당뇨, 심뇌혈관질환, 위궤양, 만성신질환, 간질환, 호흡기계질환(폐렴 및 천식/COPD), 골다공증 및 관절염, 골절, 암, 치매, 우울장애)을 대상으로 하였다. 추가적으로 기저질환을 알아보기 위해 첫 외래 방문일 이전 1년 동안 모든 의과 입원, 외래에서 받은 주·부상병을 통해 ECI 점수를 산출하였다. 의료이용 현황은 분석 대상 기간 중 입원 여부, 응급실 방문 여부, 외래 방문 횟수, 방문 요양기관 수, 진료과목 수, 연간 총 진료비로 확인하였고, 약제사용 현황을 보기 위해 처방횟수, 연간 총 처방 약물 수, 일당 평균 처방약물 수, 인당 평균 처방약제비를 비교하였다. 처방 약제는 성분을 나타내는 일반명코드의 앞 4자리가 동일한 경우 동일 약제로 간주하였다. 다약제 사용은 Masnoon N.등[11]과 김동숙 등[8]을 참고하여 1년 기간 동안 90일 이상 5개 이상의 약제를 사용한 경우로 정의하였다. 건강보험과 의료급여 노인의 일반적 특성 및 의료이용 특성과 다약제 사용 비율을 비교하고, 여러 특성을 보정한 뒤 건강보험과 의료급여 노인의 다약제 사용에 차이가 있는지를 확인하였다. 또한 두 군의 다약제 사용 행태 및 다약제 사용에 영향을 미치는 요인을 각각 분석하였다.
3. 통계 분석
분석 결과는 분율(%) 또는 산술평균과 표준편차로 나타내고, 건강보험군과 의료급여군 간의 차이를 검증하기 위해 카이제곱검정 또는 t-검정을 수행하였다. 건강보험과 의료급여 간 다약제 사용의 차이와 각 군별 다약제 사용에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위해 다중 로지스틱 회귀분석을 시행하여 각 변수에 대해 오즈비(OR, odds ratio)와 95% 신뢰구간(CI, Confidence interval)을 계산하였다. 모든 데이터 처리 및 분석은 SAS Enterprise Guide 7.1 (SAS Institute, Inc, Cary, NC)를 이용하였다.
이 연구는 익명화되어 환자를 특정할 수 없는 형태의 자료를 이용하였으며, 건강보험심사평가원 연구윤리심의위원회로부터 심의를 면제를 받은 후 진행하였다(IRB number. 2021-015).
연구결과
1. 건강보험과 의료급여 노인의 일반적 특성 및 의료이용 특성 비교
2018년 노인 코호트에 포함된 건강보험과 의료급여 노인은 각각 6,892,573명과 461,179명이었다. 의료급여 노인의 여성과 75세 이상 고령비율은 건강보험 노인보다 더 높았다. 고지혈증, 암을 제외한 모든 동반상병의 비율도 의료급여 노인에서 높았고, 동반상병 개수와 ECI 점수도 의료급여 노인이 높았다. 의료급여 노인의 입원과 응급실 방문 비율(34.9%와 22.1%)은 건강보험 노인보다 높았다. 외래 방문 횟수는 건강보험 노인이 평균 31.4±29.8회이고, 의료급여 노인이 평균 39.7±35.3회로 의료급여 노인의 외래 방문 횟수가 더 많았다. 방문 요양기관 수는 의료급여 노인보다 건강보험 노인이 더 많았다(건강보험 5.1±3.0개 vs. 의료급여 4.9±3.0개, p<0.001). 방문한 진료과목수는 의료급여 노인에서 더 많았고, 환자 당 평균 의료비용 역시 의료급여 노인이 유의하게 더 많이 지출하는 것으로 나타났다(p<0.001)
2. 건강보험과 의료급여 노인의 다약제 사용률
90일 이상 5개 이상 약제를 사용하는 다약제 사용은 건강보험 노인의 46.4%(3,197,968명), 의료급여 노인의 67.8%(312,872명)에서 나타났다. ECI 점수를 기준으로 한 하위그룹 분석(subgroup analysis)에서 건강보험 노인의 다약제 사용 비율은 20.6~75.8%였고, 의료급여 노인의 다약제 사용 비율은 39.4~85.4%로 모든 ECI 점수 수준에서 의료급여 노인의 다약제 사용 비율이 높게 나타났다(p<0.001)
3. 건강보험과 의료급여 따른 다약제 사용 위험
성별과 연령을 고려한 경우(model 1) 건강보험 노인 대비 의료급여 노인의 다약제 사용 OR은 2.25(95% CI 2.23-2.26)였다. 동반상병 및 ECI 점수를 보정한 경우(model 2)의 OR은 1.93 (95% CI 1.91-1.94)이었고, 외래 방문횟수까지 보정한 경우(model 3)의 OR은 1.80 (95%CI 1.79-1.82)으로 나타났다
4. 건강보험과 의료급여 다약제 사용 행태 비교
다약제 사용 그룹의 처방 횟수는 건강보험 노인에서 평균 27.8회, 의료급여 노인에서 30.9회로 의료급여 노인의 처방 횟수가 더 많았다(p<0.001). 연간 총 처방 약물 수와 일당 처방 약물 수, 인당 연간 처방 약제비 역시 의료급여 노인에서 유의하게 더 많았다(p<0.001)
다약제 사용의 기간 별 처방 약품 수를 분석한 결과, 330~365일의 장기간 동안 일당 5개 이상 약제를 사용하는 노인이 건강보험에서 34.8%인 반면, 의료급여에서는 44.5%를 차지하였다. 일당 10개 이상 약제를 장기간 동안 사용하는 노인 역시 의료급여에서 더 많았다
5. 다약제 사용에 영향을 미치는 요인
건강보험 노인과 의료급여 노인 모두 남성이 여성보다 다약제 사용이 더 높았다(건강보험 OR 0.82, 95% CI 0.82-0.82; 의료급여 OR 0.93 95% CI 0.90-0.94). 건강보험 노인의 경우 65-69세 노인의 다약제 사용이 가장 적고 연령이 증가할수록 다약제 사용 비율이 높았던 반면, 의료급여 노인의 경우 70-74세의 다약제 사용이 가장 적었다(OR 0.88, 95%CI 0.86-0.90). 건강보험 노인에서 당뇨, 심뇌혈관질환, 신장질환, 치매, 우울장애가 있는 경우 2배 이상 다약제 사용이 높았고, 의료급여 노인은 당뇨, 심뇌혈관 질환에서 2배 이상 다약제 사용이 높았다. 간질환과 암이 있는 경우 두 군 모두 다약제 사용이 적은 것으로 나타났다. 입원은 두 군에서 모두 다약제 사용을 높이는 데 유의한 영향을 미쳤으나, 응급실 방문은 건강보험 노인에서만 다약제 사용에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 외래 방문 횟수가 16회~30회인 경우와
